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病例报告中文翻译
病例报告中文翻译案例一
XXX床 李某某 XX岁（中年男性），患者因“突发喘憋，呼吸困难2小时”来诊。门诊以“支气管哮喘 呼吸衰竭”收入科，患者既往有糖尿病 支气管哮喘 青霉素过敏史。
目前患者住院第Y天，持续药物镇静状态 镇静评分1分 双瞳孔直径4mm光反应存在。患者气管插管 呼吸机辅助呼吸，心电监护示心率80-100次/分 血压110-135/70-80mmhg。留置胃管一条给予流质饮食，导尿通畅色淡黄，入科后给予解痉平喘对症支持治疗。患者自入科后无大便。24小时入2584 出3174五项风险评估：压疮、非计划拔管为高危。
阳性体征：
检查：无
化验: 白细胞18.64×10⁹ D-二聚体8.38vg/ml 肌红蛋白193
现存的护理问题：生命体征不稳定
气体交换受损
清理呼吸道无效
有感染的危险
营养失调
皮肤的问题
潜在并发症：肺性脑病
水电解质紊乱及酸碱失衡
上消化道出血
护理措施：
1.密切观察生命体征，及时监测体温变化。
2.床头抬高30°～45°
3.气管插管的护理：
①应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管
②协助患者翻身拍背及震动排痰。
③应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，8h一次。
④在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。
⑤应保持气管插管寸带清洁、干燥。
⑥宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。
⑦气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。
⑧呼吸机管路湿化液应使用无菌水。
⑨呼吸机内外管路每周更换，及时倾倒冷凝水
⑩应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。
4.胃管的护理：妥善固定，每四小时回抽。滴入肠内营养要严格控制滴速注意温湿度适宜。
5.尿管的护理：会阴护理每日两次，防止打折扭曲，保持引流通畅，观察尿液颜色性质量
6.皮肤的护理：保持床单位清洁干燥平整。皮肤清洁干燥，避免局部组织长期受压。护理操作时动作轻柔勿拖拉推。做好肢体功能锻炼预防VTE。
7.并发症的预防及护理：
肺性脑病：密切观察患者的神志、呼吸节律，频率及幅度的变化。保持气道通畅，合理氧疗。
水电解质紊乱及酸碱失衡：定期监测血气分析和血生化指标。遵医嘱给予药物纠酸，或补钾。
上消化道出血：注意观察呕吐物和粪便性状，出现黑粪应给予温凉流质饮食，出现呕血时应暂禁食。
病例报告中文翻译案例二
床号、姓名、年龄（例：青/中/老年女/男）患者因‘主诉’，以（诊断）入科，既往史
目前患者住院（或手术）第*天，神志 瞳孔 肌力，鼻塞式吸氧（气管插管/切开），留置胃管，饮食状况，留置尿管，色量，其他引流管（脑室、硬膜下、硬膜外、腹腔、皮下、胸腔闭式引流、PTGD）心电监护，（泵入/口服/胃管注入）降压药物控制血压的，血压控制范围，应用胰岛素测血糖血糖控制在，并给予脱水、降颅压、抗感染 营养神经化痰药物对症支持治疗，发烧者体温情况，大小便，病人24小时出入量。心理状况（清醒患者）
五项风险评估：（跌倒不写）VTE、压疮、非计划拔管高危
现存异常：检查：
化验：
护理问题：
现存护理问题：
1.生命体征不稳定
2.气体交换受损
3.清理呼吸道无效
4.感染的危险
5.躯体活动障碍
6.自理能力缺陷
7.疼痛
8.营养失调
9.电解质紊乱
10.语言沟通障碍
11.睡眠形态紊乱
12.皮肤的问题
潜在护理问题：（疾病的并发症）
护理措施
1. 床头抬高30-45度
2. 密切观察患者神志瞳孔变化，准确测量生命体征（生命体征异常者具体措施）
3. 气道的护理（插管 气切护理 VAP预防）
4. CVC的护理（中心静脉导管相关血流感染的预防措施）
5. 特殊用药的观察：应用降压药者监测血压，应用胰岛素者监测血糖，补钾患者监测电解质情况，脱水剂监测水电解质情况。注射部位局部皮肤情况
6.胃管护理（饮食 营养）
7.特殊引流管的护理:（妥善固定，保持引流通畅，防止扭曲打折。观察引流的颜色 性质量。）
8.尿管护理（导尿管相关尿路感染的预防）
9.风险评估高危护理
10.相关并发症的预防与护理
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